Exemple donné à titre informatif et indicatif devant être adapté à la situation envisagée.
| ENTREPRISE | |
| Entreprise | |
| Responsable | |
| Lien hiérarchique avec le salarié | |
| SALARIÉ | |
| Nom, prénom, date de naissance | |
| Service | |
| Fonction | |
| Ancienneté dans la fonction | |
| Ancienneté dans l’entreprise | |
| Missions principales | |
| TÉLÉTRAVAIL | |
| Date de début du télétravail | |
| Fréquence du télétravail | |
| Raison(s) du télétravail | |
| Avantages au télétravail ? | |
| Inconvénients au télétravail ? | |
| Régularité et qualité des échanges avec le supérieur | |
| Régularité et qualité des échanges avec les collègues | |
| Gestion de la charge de travail avec le télétravail | |
| Équipements dédiés au télétravail | |
| Observations | Collaborateur |
| Responsable |
| Date et visas | Date de l’entretien : | |
| Collaborateur | Date et signature | |
| Responsable | Date et signature | |